فرم ثبت نام

ثبت نام در بانک اطلاعات زنان ثبت نام کرده اید؟ وارد شوید

*لطفاً اطلاعات خواسته شده را با دقت تکمیل نمایید

نام:

نام خانوادگی:

کد ملی:

شماره تلفن همراه:

نام پدر:

محل تولد:

شهرستان محل سکونت:

وضعیت تاهل:

نام کاربری:

گذرواژه:

تکرار گذرواژه:

کد امنیتی:

مسئولیت صحت اطلاعات بر عهده شخص ثبت نام کننده می باشد.

راهنما و توضیحات

* لطفاً در ورود اطلاعات دقت نمایید.

* فیلدهایی که با علامت قرمز علامت گذاری شده اند الزامی می باشند و باید تکمیل گردند.

* پس از ثبت و تایید اطلاعات یک پیامک حاوی کد اعتبارسنجی ثبت نام برای شما ارسال می گردد که باید در مرحله بعد آن را وارد نمایید تا حساب کاربری شما فعال گردد.

* دقت نمایید که نام کاربری و گذرواژه انتخابی باید حداقل 8 کاراکتر باشند.